エーシー・ファクス株式会社

CPS著作権許諾依頼書

お客様情報

 

すでにご利用のお客様は、「顧客コード」(User code)を入力の上、必須事項のみで済みます(他の項目は省略 可)。
初めてご利用のお客様は、「顧客コード」(User code)を除き、すべての項目に入力願います。
下欄には、必要事項をご入力ください(半角カナは使用できません)。
入力内容をご確認の上、「入力内容を確認する」をクリックしますと、弊社宛に送信されます。

 

顧客コード(User code)
ご担当者(必須)
会社名 / 団体名
部署
ご住所
郵便番号:
-
都道府県:
市区町村以下:
建物名:
電話番号 - -
FAX番号 - -
Eメール(必須)
※確認のため再度ご入力ください

指定納品先

上記と納品先が異なる場合、下記にご入力ください。

お名前
会社名 / 団体名
部署
ご住所
郵便番号:
-
都道府県:
市区町村以下:
建物名:
電話番号 - -
FAX番号 - -
Eメール

学術著作物情報

ご依頼には、下記の事項を参考にご入力ください。

  1. お客様の著作権許諾管理などに「依頼番号」が必要な場合、ご入力ください。
  2. 学術著作物(書籍/雑誌)の書誌事項は、直接ペーストが可能です。「備考」欄 もご利用ください。
  3. 「利用区分」は、該当する箇所にレ点をご入力ください。ない場合は、カッコ内にご記入ください。
  4. 「利用目的用法など」は、該当箇所にレ点をご入力ください。なお、「複写」の場合を除き、カッコ内に、できるだけ具体的にご記入願います。
  5. 「希望許諾日」は、著作権の権利状況などで添えない場合がありますので、ご承知おきください。
  6. ご依頼の際には、原著作物の該当論文/章・項および「制作物写し(印刷物見本/原稿)を各一部ご提出願います。
  7. 制作部数(印刷部数など)は、紙媒体の場合、冊数。FAX送信の場合、送信者数。また電子媒体(PDF)は、閲覧者数となります。
  8. 「ご予算の上限額」は、事前に取決めている場合、優先いたします。ただし、特別にご希望・指定があれば、最優先します。また「許諾料」(著作権使用料)・送料・消費税込みをご希望の場合、チェックしてください。
  9. 「CPS著作権許諾サービス」は、「許諾料」(著作権使用料)の他に「サービス手数料」で構成されます。
  10. 「体裁」(色彩、判型)など制作物の仕様を事前に取決めている場合、優先いたします。ただし、特別にご希望・ご指定があれば、最優先します。
依頼番号 (01)
対象学術著作物(書籍/雑誌など)
ISBN/ISSN
出版年、版次・巻・号 YearVol.No.Ed.
著者/編集者
出版社(者)
該当論文/章・項
該当著者/執筆者
該当箇所
  • 点    該当頁:
  • 点    該当頁:
利用区分
  •  (
利用目的 / 用法など
  •  (
転載先著作物(制作物など)
企画制作者
申請元/発行者 (会社名/団体名と異なる場合)
制作部数
  •  :  部
  •  :  部
発売予定日(頒布/配信)
希望許諾日(月)  月  日 まで
制作部数(印刷部数など)  部
許諾申請手続き
制作物(印刷物)発送方法
ご予算の上限額
備考

ご依頼・お見積りなどご用命、ご質問などございましたら
下欄にご記入ください。


PAGETOP