CPS著作権許諾依頼書

お客様情報

すでにご利用のお客様は、「顧客コード」（User code）を入力の上、必須事項のみで済みます（他の項目は省略可）。
初めてご利用のお客様は、「顧客コード」（User code）を除き、すべての項目に入力願います。
下欄には、必要事項をご入力ください（半角カナは使用できません）。
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顧客コード（User code）
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ご住所	郵便番号：〒都道府県：市区町村以下：建物名：
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指定納品先

上記と納品先が異なる場合、下記にご入力ください。

お名前
会社名 / 団体名
部署
ご住所	郵便番号：〒都道府県：市区町村以下：建物名：
電話番号
FAX番号
Eメール

学術著作物情報

ご依頼には、下記の事項を参考にご入力ください。

お客様の著作権許諾管理などに「依頼番号」が必要な場合、ご入力ください。
学術著作物（書籍/雑誌）の書誌事項は、直接ペーストが可能です。「備考」欄もご利用ください。
「利用区分」は、該当する箇所にレ点をご入力ください。ない場合は、カッコ内にご記入ください。
「利用目的用法など」は、該当箇所にレ点をご入力ください。なお、「複写」の場合を除き、カッコ内に、できるだけ具体的にご記入願います。
「希望許諾日」は、著作権の権利状況などで添えない場合がありますので、ご承知おきください。
ご依頼の際には、原著作物の該当論文/章・項および「制作物写し（印刷物見本/原稿）を各一部ご提出願います。
制作部数
（印刷部数など）は、紙媒体の場合、冊数。FAX送信の場合、送信者数。また電子媒体（PDF）は、閲覧者数となります。
「ご予算の上限額」は、事前に取決めている場合、優先いたします。ただし、特別にご希望・指定があれば、最優先します。また「許諾料」（著作権使用料）・送料・消費税込みをご希望の場合、チェックしてください。
「CPS著作権許諾サービス」は、「許諾料」（著作権使用料）の他に「著作権調査料」、「サービス手数料」で構成されます。
「体裁」（色彩、判型）など制作物の仕様を事前に取決めている場合、優先いたします。ただし、特別にご希望・ご指定があれば、最優先します。

依頼番号(01)
対象学術著作物（書籍/雑誌など）(01)
ISSN/ISBN(01)
出版年、版次・巻・号(01)	Year Vol. No. Ed.
著者/編集者(01)
出版社（者）(01)
該当論文/章・項(01)
該当著者/執筆者(01)
該当箇所(01)	図表：点該当頁：文章：点該当頁：
利用区分(01)	転載翻案電子的利用その他二次的利用（）
利用目的 / 用法など(01)	科学技術調査・製品開発など販売促進活動など特許出願 / 審査・薬事申請などその他（）
転載先著作物（制作物など）(01)
企画制作者(01)
申請元/発行者（会社名/団体名と異なる場合）
制作部数(01)	紙媒体：部電子媒体：部
発行予定日（頒布/配信）(01)
希望許諾日（月）(01)	月日まで
制作部数（印刷部数など）(01)	部
許諾申請手続き(01)	通常至急
制作物（印刷物）発送方法(01)	郵送宅配便
ご予算の上限額(01)	消費税込送料込
備考(01)	ご依頼・お見積り、ご用命、ご質問などございましたら下欄にご記入ください。

依頼番号(02)
対象学術著作物（書籍/雑誌など）(02)
ISSN/ISBN(02)
出版年、版次・巻・号(02)	Year Vol. No. Ed.
著者/編集者(02)
出版社（者）(02)
該当論文/章・項(02)
該当著者/執筆者(02)
該当箇所(02)	図表：点該当頁：文章：点該当頁：
利用区分(02)	転載翻案電子的利用その他二次的利用（）
利用目的 / 用法など(02)	科学技術調査・製品開発など販売促進活動など特許出願 / 審査・薬事申請などその他（）
転載先著作物（制作物など）(02)
企画制作者(02)
申請元/発行者（会社名/団体名と異なる場合）
制作部数(02)	紙媒体：部電子媒体：部
発行予定日（頒布/配信）(02)
希望許諾日（月）(02)	月日まで
制作部数（印刷部数など）(02)	部
許諾申請手続き(02)	通常至急
制作物（印刷物）発送方法(02)	郵送宅配便
ご予算の上限額(02)	消費税込送料込
備考(02)	ご依頼・お見積り、ご用命、ご質問などございましたら下欄にご記入ください。

依頼番号(03)
対象学術著作物（書籍/雑誌など）(03)
ISSN/ISBN(03)
出版年、版次・巻・号(03)	Year Vol. No. Ed.
著者/編集者(03)
出版社（者）(03)
該当論文/章・項(03)
該当著者/執筆者(03)
該当箇所(03)	図表：点該当頁：文章：点該当頁：
利用区分(03)	転載翻案電子的利用その他二次的利用（）
利用目的 / 用法など(03)	科学技術調査・製品開発など販売促進活動など特許出願 / 審査・薬事申請などその他（）
転載先著作物（制作物など）(03)
企画制作者(03)
申請元/発行者（会社名/団体名と異なる場合）
制作部数(03)	紙媒体：部電子媒体：部
発行予定日（頒布/配信）(03)
希望許諾日（月）(03)	月日まで
制作部数（印刷部数など）(03)	部
許諾申請手続き(03)	通常至急
制作物（印刷物）発送方法(03)	郵送宅配便
ご予算の上限額(03)	消費税込送料込
備考(03)	ご依頼・お見積り、ご用命、ご質問などございましたら下欄にご記入ください。

依頼番号(04)
対象学術著作物（書籍/雑誌など）(04)
ISSN/ISBN(04)
出版年、版次・巻・号(04)	Year Vol. No. Ed.
著者/編集者(04)
出版社（者）(04)
該当論文/章・項(04)
該当著者/執筆者(04)
該当箇所(04)	図表：点該当頁：文章：点該当頁：
利用区分(04)	転載翻案電子的利用その他二次的利用（）
利用目的 / 用法など(04)	科学技術調査・製品開発など販売促進活動など特許出願 / 審査・薬事申請などその他（）
転載先著作物（制作物など）(04)
企画制作者(04)
申請元/発行者（会社名/団体名と異なる場合）
制作部数(04)	紙媒体：部電子媒体：部
発行予定日（頒布/配信）(04)
希望許諾日（月）(04)	月日まで
制作部数（印刷部数など）(04)	部
許諾申請手続き(04)	通常至急
制作物（印刷物）発送方法(04)	郵送宅配便
ご予算の上限額(04)	消費税込送料込
備考(04)	ご依頼・お見積り、ご用命、ご質問などございましたら下欄にご記入ください。

依頼番号(05)
対象学術著作物（書籍/雑誌など）(05)
ISSN/ISBN(05)
出版年、版次・巻・号(05)	Year Vol. No. Ed.
著者/編集者(05)
出版社（者）(05)
該当論文/章・項(05)
該当著者/執筆者(05)
該当箇所(05)	図表：点該当頁：文章：点該当頁：
利用区分(05)	転載翻案電子的利用その他二次的利用（）
利用目的 / 用法など(05)	科学技術調査・製品開発など販売促進活動など特許出願 / 審査・薬事申請などその他（）
転載先著作物（制作物など）(05)
企画制作者(05)
申請元/発行者（会社名/団体名と異なる場合）
制作部数(05)	紙媒体：部電子媒体：部
発行予定日（頒布/配信）(05)
希望許諾日（月）(05)	月日まで
制作部数（印刷部数など）(05)	部
許諾申請手続き(05)	通常至急
制作物（印刷物）発送方法(05)	郵送宅配便
ご予算の上限額(05)	消費税込送料込
備考(05)	ご依頼・お見積り、ご用命、ご質問などございましたら下欄にご記入ください。

依頼番号(06)
対象学術著作物（書籍/雑誌など）(06)
ISSN/ISBN(06)
出版年、版次・巻・号(06)	Year Vol. No. Ed.
著者/編集者(06)
出版社（者）(06)
該当論文/章・項(06)
該当著者/執筆者(06)
該当箇所(06)	図表：点該当頁：文章：点該当頁：
利用区分(06)	転載翻案電子的利用その他二次的利用（）
利用目的 / 用法など(06)	科学技術調査・製品開発など販売促進活動など特許出願 / 審査・薬事申請などその他（）
転載先著作物（制作物など）(06)
企画制作者(06)
申請元/発行者（会社名/団体名と異なる場合）
制作部数(06)	紙媒体：部電子媒体：部
発行予定日（頒布/配信）(06)
希望許諾日（月）(06)	月日まで
制作部数（印刷部数など）(06)	部
許諾申請手続き(06)	通常至急
制作物（印刷物）発送方法(06)	郵送宅配便
ご予算の上限額(06)	消費税込送料込
備考(06)	ご依頼・お見積り、ご用命、ご質問などございましたら下欄にご記入ください。

依頼番号(07)
対象学術著作物（書籍/雑誌など）(07)
ISSN/ISBN(07)
出版年、版次・巻・号(07)	Year Vol. No. Ed.
著者/編集者(07)
出版社（者）(07)
該当論文/章・項(07)
該当著者/執筆者(07)
該当箇所(07)	図表：点該当頁：文章：点該当頁：
利用区分(07)	転載翻案電子的利用その他二次的利用（）
利用目的 / 用法など(07)	科学技術調査・製品開発など販売促進活動など特許出願 / 審査・薬事申請などその他（）
転載先著作物（制作物など）(07)
企画制作者(07)
申請元/発行者（会社名/団体名と異なる場合）
制作部数(07)	紙媒体：部電子媒体：部
発行予定日（頒布/配信）(07)
希望許諾日（月）(07)	月日まで
制作部数（印刷部数など）(07)	部
許諾申請手続き(07)	通常至急
制作物（印刷物）発送方法(07)	郵送宅配便
ご予算の上限額(07)	消費税込送料込
備考(07)	ご依頼・お見積り、ご用命、ご質問などございましたら下欄にご記入ください。

依頼番号(08)
対象学術著作物（書籍/雑誌など）(08)
ISSN/ISBN(08)
出版年、版次・巻・号(08)	Year Vol. No. Ed.
著者/編集者(08)
出版社（者）(08)
該当論文/章・項(08)
該当著者/執筆者(08)
該当箇所(08)	図表：点該当頁：文章：点該当頁：
利用区分(08)	転載翻案電子的利用その他二次的利用（）
利用目的 / 用法など(08)	科学技術調査・製品開発など販売促進活動など特許出願 / 審査・薬事申請などその他（）
転載先著作物（制作物など）(08)
企画制作者(08)
申請元/発行者（会社名/団体名と異なる場合）
制作部数(08)	紙媒体：部電子媒体：部
発行予定日（頒布/配信）(08)
希望許諾日（月）(08)	月日まで
制作部数（印刷部数など）(08)	部
許諾申請手続き(08)	通常至急
制作物（印刷物）発送方法(08)	郵送宅配便
ご予算の上限額(08)	消費税込送料込
備考(08)	ご依頼・お見積り、ご用命、ご質問などございましたら下欄にご記入ください。

依頼番号(09)
対象学術著作物（書籍/雑誌など）(09)
ISSN/ISBN(09)
出版年、版次・巻・号(09)	Year Vol. No. Ed.
著者/編集者(09)
出版社（者）(09)
該当論文/章・項(09)
該当著者/執筆者(09)
該当箇所(09)	図表：点該当頁：文章：点該当頁：
利用区分(09)	転載翻案電子的利用その他二次的利用（）
利用目的 / 用法など(09)	科学技術調査・製品開発など販売促進活動など特許出願 / 審査・薬事申請などその他（）
転載先著作物（制作物など）(09)
企画制作者(09)
申請元/発行者（会社名/団体名と異なる場合）
制作部数(09)	紙媒体：部電子媒体：部
発行予定日（頒布/配信）(09)
希望許諾日（月）(09)	月日まで
制作部数（印刷部数など）(09)	部
許諾申請手続き(09)	通常至急
制作物（印刷物）発送方法(09)	郵送宅配便
ご予算の上限額(09)	消費税込送料込
備考(09)	ご依頼・お見積り、ご用命、ご質問などございましたら下欄にご記入ください。

依頼番号(10)
対象学術著作物（書籍/雑誌など）(10)
ISSN/ISBN(10)
出版年、版次・巻・号(10)	Year Vol. No. Ed.
著者/編集者(10)
出版社（者）(10)
該当論文/章・項(10)
該当著者/執筆者(10)
該当箇所(10)	図表：点該当頁：文章：点該当頁：
利用区分(10)	転載翻案電子的利用その他二次的利用（）
利用目的 / 用法など(10)	科学技術調査・製品開発など販売促進活動など特許出願 / 審査・薬事申請などその他（）
転載先著作物（制作物など）(10)
企画制作者(10)
申請元/発行者（会社名/団体名と異なる場合）
制作部数(10)	紙媒体：部電子媒体：部
発行予定日（頒布/配信）(10)
希望許諾日（月）(10)	月日まで
制作部数（印刷部数など）(10)	部
許諾申請手続き(10)	通常至急
制作物（印刷物）発送方法(10)	郵送宅配便
ご予算の上限額(10)	消費税込送料込
備考(10)	ご依頼・お見積り、ご用命、ご質問などございましたら下欄にご記入ください。